Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: ECHINOCOCCUS.RU

Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы?

Пишите: kras-nov40@mail.ru

Звоните по телефону: 8(985)195-27-91

ЗАКРЫТАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ ПОД УЗИ ПРИ ГИГАНТСКОМ ЭХИНОКОККЕ ПЕЧЕНИ

1. Пациент 30 лет из ЯНАО: по месту жительства диагностирована гиганская эхинококковая киста правой доли печени и предложена открытая операция.
КТ по месту жительства - в полости большой кисты визуализируется дочерняя киста (правый нижний снимок): 

Пациент выбрал минимально инвазивное лечение под УЗИ контролем и был госпитализирован к нам в институт.
При поступлении на УЗИ: гигантская киста правой доли печени (20 см) погибшего эхинококка, с признаками значительной деформации и дислокации ткани печени и структур ворот печени. В полости лоцируется отслоившаяся внутренняя оболочка основной кисты (погибший эхинококк) и смещающаяся по всей полости дочерняя киста (живой эхинококк).



При планировании операции выявлены значительные трудности. Для соблюдения технологии дренирования эхинококковой кисты необходим доступ через ткань печени толщиной не менее 2 см и условие, чтобы та часть печени, через которую будет осуществлен доступ в полость кисты не дислоцировался (не "сполз" с дренажа и не "парусил") и не вызвал дислокацию дренажей после опорожнения кисты. Необходима послеоперационная фиксация дренажей и сохранение траектории доступной для последующих манипуляций и замен дренажей. Был выбран бессосудистый участок ткани печени S4 непосредственно у круглой и серповидной связок печени. При опорожнении полости данный участок печени останется фиксированным на связках и не дислоцируется в полость опорожненной кисты.
По одномоментной методике стилет-катетером, чрескожно чреспеченочно, в полость кисты установлено два дренажа Pig-tail 12 F и 14 F. Эвакуировано 3000 мл грязно коричневого цвета с хлопьями жидкости (погибший эхинококк с признаками связи полости кисты с желчными протоками).


Полость кисты обработана раствором гипохлорана 1% в течение 10 минут. Раствор эвакуирован полностью с элементами фрагментированных оболочек эхинококка.
Фистулография после операции:
Киста диаметром 20 см, дренажи в верхнем полюсе кисты.
Учитывая, что размеры кисты очень большие, а доступ осуществлялся через удаленный участок печени и под острым углом, то длинны дренгажей хватило только для установки фисированного замком кольца в верхнем полюсе кисты. Тем не менее контрастирование и опорожнение полости кисты было адекватным. Попадания контраста в желчные протоки не выявлено:




Проводилось ежедневное фракционное промывание полости кисты растворами антисептиков с удалением фрагментов оболочек.
Фистулография через месяц после операции:
Выполнена замена одного дренажа на больший диаметр и его коррекция - дренаж проведен по всему диаметру кисты. Полость кисты уменьшилась в два раза, практически полностью очистилась от фрагментов оболочек. Попадания контраста в желчные протоки не выявлено.
Киста диаметром 10 см.







Фистулография через месяц и 2 недели после операции:
Киста уменьшилась в размерах еще в два раза. Попадания контраста в желчные протоки не выявлено.
Киста диаметром 5 см (прямая проекция):

Киста толщиной 3 см (боковая проекция):

Фистулография через 2 месяца после операции:
Киста диаметром 4 см. Визуализируется сброс контраста в желчные протоки - холедох обычного диаметра:



Выполнена коррекция трубки расположенной по всему диаметру кисты, поскольку киста сократилась и трубка свернулась в полости почти в два оборота и является препятствием для дальнейшей облитерации полости. Трубка подтянута из полости кисты на 5 см.
Через три недели дренаж 20F заменен на дренаж меньшего диаметра 10 F. Дренаж 12 F, который был установлен еще во время первой операции, был удален.
Спустя шесть месяцев после первого вмешательства выделение желчи по дренажу прекратилось и дренаж был удален.
Пациент находится под наблюдением по разработанной методике.
В течение года титр IgG снизился до 1:200.
При контрольной КТ через год после операции остаточная полость не определяется, данных за рецидив нет:



Лечение продолжается...
Пациент находится на амбулаторном наблюдении по разработанному нами алгоритму.

2.     Пациентка М-л, 61 года из Молдавии с гигантской осложненной эхинококковой кистой печени более 30 см, температурой более 38С:
Дренирована по срочным показаниям одномоментно стилет-катетером под контролем УЗ трубкой с кончиком pig-tail 12 Fr и двумя однопросветными силиконовыми трубками 24 Fr, также одномоментно методом стилет-катетера:

Материнская погибшая эхинококковая киста оказалась нагноившейся и связанной с желчными протоками. Всего из полости эвакуировано 4,5 литра содержимого:

При вакуумной аспирации были эвакуированы практически все оболочки и все жидкое содержимое. Полость кисты обработана антисептиками, а затем введен глицерин с экспозицией 10 минут.
Несмотря на примесь желчи в содержимом кисты, при рентгеновской фистулографии желчные протоки не контрастировались:
Пациентка провела у нас 15 дней и выписана с двумя трубками с очищенной полостью на заживление и амбулаторном наблюдении по разработанному алгоритму.

   
Обзорный снимок - 3 трубкиФистулография - полость
сократилась, оболочек
нет, в желчные
протоки контраст
не попадает 
Трубка 12Fr удалена,
трубки 24Fr -
скорректированы.

Таким образом, можно, удалить гигантскую, эхинококковую кисту ТИПА CE3, осложненную нагноением и желчным свищем, выполнив ЗАКРЫТУЮ ЧРЕСКОЖНУЮ ЭХИНОКОККЭКТОМИЮ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ МЕТОДОМ ДРЕНИРОВАНИЯ. 

С уважением, Сергей Новиков